鸿满仓 2药方案难以满足高血压治疗需求？来自EnligHTN研究的启示

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高血压管理仍面临诸多未满足的需求，亟需更多适合的治疗方案。

高血压作为心脑血管疾病主要的危险因素之一, 血压控制不佳可显著增加心脑血管疾病、肾病及死亡风险[1]。降压治疗可有效降低高血压患者的疾病风险，尽管国内外高血压指南均推荐大部分高血压患者使用≥2种降压药进行治疗，但此前一直缺乏关于已接受≥2种降压药物治疗的使用情况和高血压控制率的调查数据。

目前，EnligHTN系列研究已探索了美国、英国、西班牙、德国、以色列等多个国家的治疗现状，均发现仍有很多接受≥2种降压药的高血压患者控制不佳。其研究结果为临床高血压管理带来了新的思路与启示，值得重点关注，也提示临床亟须进一步深挖更适合的用药方案。

药物选择多，但接受≥2种降压药后效果仍不尽人意

EnligHTN系列研究数据源自美国IQVIA门诊电子病历与IQVIA PharMetrics Plus索赔关联、英国临床实践研究数据链Aurum数据库、西班牙Telotrón纵向电子病历数据库、德国IQVI疾病分析数据库、以色列Meuhedet卫生服务数据库。

基于该研究数据，美国两组患者均平均使用2.4种药物，英国平均为2.2种，西班牙平均为2.2种，德国平均为2.7种，以色列平均为2.5种。但在这些使用≥2种降压药物的患者中，5国血压控制不佳患者比例仍较高，尤其是英国，血压控制不佳患者比例高达74%。其后依次是美国（69%）、德国（53%）、西班牙（47%）、以色列（35%）[2]。

图1：5国血压控制不佳组和良好组比例及药物种类数[2]

综合高血压控制不佳患者的情况来看，其临床特征主要为血压水平更高，平均收缩压/舒张压>150/80mmHg，且合并症常见，如糖尿病、肾功能不全、肥胖、血脂异常等。对于血压控制不佳的患者而言，这些合并症的存在可能进一步增加心肾不良事件的发生风险[3]。

此外，来自EnligHTN系列研究的美国数据还揭示了2型糖尿病（T2DM）合并高血压和慢性肾脏病（CKD）合并高血压患者人群的血压控制情况及其相关临床特征[4，5]。研究结果显示，在T2DM合并高血压人群中，大约66%的患者接受≥2种降压药物治疗血压未得到有效控制[4]，在CKD合并高血压人群中这一比例也达到65%[5]，提示在T2DM或CKD合并高血压人群中血压管理亦存在显著挑战。

图2：美国T2DM合并高血压患者使用≥2种降压药鸿满仓，仍有66%患者血压未控制[4]

EnligHTN系列研究指出，无论是高血压控制不佳组还是良好组，5国使用的主要联合降压方案相似[2]。其中，（ACEi）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）+利尿剂、ACEi/ARB+钙通道阻滞剂（CCB）的联合方案在各国均为主要选择，尤其是ACEi/ARB+利尿剂组合（图1）。美国控制不佳组和良好组分别最常用ARB+利尿剂（14%）、ACEi+利尿剂（13%），英国两组均为ACEi+CCB（34%/26%），西班牙均为ACEi+利尿剂（25%/23%），德国均为ARB+利尿剂（13%/13%），以色列分别为ARB+利尿剂（17%）、ACEi+利尿剂（18%）。

图3：5国常用联合降压治疗方案[2]

这也与《中国高血压防治指南（2024年修订版）》的推荐一致。该指南提到，目前临床常用降压药物包括CCB、ACEi、ARB、β受体阻滞剂，以及利尿剂等。上述降压药物的联合应用则已成为降压治疗的基本方法。为了达到目标血压水平，大部分高血压患者需要使用≥2种降压药物，比如ACEi/ARB+噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB+ACEi/ARB、二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂[1]。

从EnligHTN系列研究不难看出，各国血压控制不佳组与控制良好组在用药数量上并无显著差异，这反映出当前的治疗药物在临床应用中存在一定的局限性，难以充分满足高血压患者的治疗需求。面对这一亟待解决的难题，众多专家学者持续深入探索新的治疗机制与路径。在此背景下，针对高血压治疗的新药不断涌现，旨在为庞大的高血压患者群体寻找更为有效的降压方案，以期突破现有治疗的瓶颈，改善患者的治疗效果和生活质量。

未来探索：醛固酮通路或是重要干预路径

近年来，醛固酮通路越来越受到学界的重视。醛固酮可通过促进肾远曲小管对钠离子和水的重吸收，并促进钾离子和氢离子排泄，从而调节水盐平衡和血压，其水平升高也可能会导致一系列病理变化，包括高血压、心肌及血管间质纤维化等[6]。通过阻断醛固酮合成通路，可从根本上减少醛固酮的产生，从而减少其对心血管系统的有害影响。

EnligHTN系列研究数据提示，美国、英国、西班牙、德国等多国高血压患者醛固酮受体拮抗剂（MRA）停药率普遍较高，尤其是美国和德国12个月停药率高达75%，24个月停药率高达87%。研究指出，停药可能与MRA的副作用（如男性乳房发育、高钾血症）相关，继而影响患者对治疗的依从性[7]。此外，MRA无法直接抑制醛固酮的生成，还可能升高体内醛固酮水平。因此，临床还需继续探寻该通路的其他药物，来进一步优化治疗策略。醛固酮合成酶抑制剂的出现为干预醛固酮通路提供了新的治疗选择。醛固酮合成酶抑制剂可抑制醛固酮合成途径中的限速酶，即醛固酮合成酶，从而降低醛固酮水平。荟萃分析显示，与安慰剂相比，醛固酮合成酶抑制剂能有效降低收缩压和舒张压，且总体耐受性良好[8]。

图4：4国高血压患者治疗后12和24个月停用MRA比例[7]

除了药物，随着AI的普及与应用，数字化管理工具逐步成为临床管理的重要一环。临床可考虑利用电子健康记录（EHR）优化用药提醒、血压监测及合并症随访。

由于高血压患者多患有合并症，尤其是糖尿病、肥胖等，日渐需要更为个体化、定制化的治疗方案。因此跨学科协作模式也同样是关键，建议心血管科室整合内分泌科、营养师团队等相关科室，为患者制定综合管理方案。

小结

从EnligHTN研究结果来看，全球高血压防治仍旧面临着巨大的未被满足的需求以及疾病负担，已接受≥2种降压药物治疗的高血压患者的血压控制率仍显著不足，现有治疗模式存在明显的缺口。未来临床还需通过不同方法助力血压管理，比如基于醛固酮通路等机制寻求更多的用药方案，以降低血压，进而减少心血管疾病风险。

参考文献：

[1]中国高血压防治指南修订委员会,高血压联盟(中国),中国医疗保健国际交流促进会高血压分会,等. 中国高血压防治指南(2024年修订版)[J]. 中华高血压杂志,2024,32(7):603-700.[2]Medication profiles in patients with inadequately controlled hypertension: Insights from the EnligHTN study. 2025. ESH.[3]Inadequately controlled hypertension – patient profiles in Germany and Spain: Insights from the EnligHTN study. 2025. ESH.[4]Characteristics of patients with diabetes and inadequately controlled hypertension: Insights from the EnligHTN study. 2024. WCIRDC.[5]Characteristics of patients with chronic kidney disease and inadequately controlled hypertension: Insights from the EnligHTN study 2024. ERA.[6]Ferreira NS, Tostes RC, Paradis P, Schiffrin EL. Aldosterone, Inflammation, Immune System, and Hypertension. Am J Hypertens. 2021 Feb 18;34(1):15-27.[7]High rates of mineralocorticoid receptor antagonist discontinuation in patients with hypertension: Insights from the EnligHTN study. 2025. ESH.[8]Marzano L, Merlo M, Martinelli N, et al. Efficacy and Safety of Aldosterone Synthase Inhibitors for Hypertension: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials and Systematic Review. Hypertension. 2025 Apr; 82(4): e47- e56.

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